CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

                                                                                    .........., ngày.......tháng....... năm......

ĐƠN XIN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ XÂY DỰNG ….

(Điền loại chứng chỉ hành nghề thích hợp: Kiến trúc sư hoặc Kỹ sư

hoặc Giám sát thi công xây dựng công trình vào dấu ...)

Kính gửi: Sở Xây dựng …..

1. Họ và tên:

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Nơi sinh:

4. Quốc tịch:

5. Số, ngày, nơi cấp chứng minh thư nhân dân (hoặc số hộ chiếu đối với người nước ngoài):

6. Địa chỉ thường trú:

7. Nơi làm việc hiện tại:

8. Số điện thoại:

9 Trình độ chuyên môn:

            - Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp (ghi rõ chuyên ngành đào tạo):

10. Kinh nghiệm nghề nghiệp:

- Thời gian đã tham gia hoạt động xây dựng (Nếu xin cấp chứng chỉ hành nghề lĩnh vực nào thì khai kinh nghiệm về lĩnh vực đó):

+ Đã tham gia thiết kế quy hoạch xây dựng:

+ Đã tham gia thiết kế kiến trúc công trình:

+ Đã tham gia khảo sát xây dựng:

+ Đã thiết kế công trình:

            + Đã làm chủ nhiệm, chủ trì bao nhiêu công trình:

            + Đã tham gia thiết kế hoặc thi công xây dựng (bao lâu hoặc bao nhiêu công trình):

            + Đã tham gia giám sát thi công xây dựng:

            + ...

Đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề kiến trúc sư hoặc kỹ sư hoặc giám sát thi công xây dựng với các nội dung sau (căn cứ vào Điều 10 của Thông tư 12/2009/TT-BXD ngày 24/6/2009 hướng dẫn chi tiết về cấp CCHN hoạt động xây dựng để xác định xin cấp loại công việc gì cho phù hợp với chuyên ngành được đào tạo và kinh nghiệm đã tham gia hoạt động xây dựng), Ví dụ:

- Thiết kế quy hoạch xây dựng

- Thiết kế kiến trúc công trình

- Thiết kế nội – ngoại thất công trình

- Khảo sát địa hình (hoặc địa chất công trình,...)

- Thiết kế kết cấu công trình xây dựng dân dụng và công nghiệp (giao thông, thuỷ lợi,...)

- Thiết kế cấp, thoát nước; thiết kế thông gió, điều hoà không khí; phòng cháy, chữa cháy; dây chuyền công nghệ công trình xi măng,...

- Giám sát công tác khảo sát địa chất công trình hoặc địa chất thuỷ văn

- Giám sát “xây dựng và hoàn thiện” công trình dân dụng và công nghiệp,…..

- Giám sát lắp đặt “thiết bị công trình” hoặc “thiết bị công nghệ” 

Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.

                                                                                                            Người làm đơn

                                                                                                        (Ký và ghi rõ họ, tên)